導讀
夜間酸突破現象在質子泵抑制劑使用人群中有較高的發生率幽門螺桿菌的癥狀，其發生機制復雜，參與因素多，治療存在一定困難。小編整理幽門螺桿菌的癥狀了幾個關于夜間酸突破的問題，供大家參考。
1. 什么是夜間酸突破？
夜間酸突破（Nocturnal Acid Breakthrough）是指應用PPI（一般指標準劑量）的患者在夜間（22:00~6:00）胃內pH＜4.0且持續超過60min的現象。
2. NAB的發生機制
目前尚不清楚，可能與以下因素有關：（1）PPI類藥物僅對壁細胞上激活的質子泵產生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。在夜晚，質子泵處于更新階段，激活的質子泵數量較白天少，故夜間PPI的抑酸作用較白天弱；（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數量少，故PPI的抑酸作用降低；（3）夜間迷走神經興奮性高，胃酸分泌增多；（4）幽門螺桿菌影響胃酸分泌，幽門螺桿菌陰性者較幽門螺桿菌陽性者更易發生NAB。
3. NAB產生的影響
夜間酸突破現象會帶來一些負面影響。
（1）NAB對食管酸相關性疾病的影響
食管相關性疾病中，胃食管反流病（GERD）和巴雷特食管（BE）無論是發病率還是治療等方面都占有特殊的位置。BE最主要的病因和臨床表現都同GERD。研究提示，食管算暴露是GERD特別是BE的重要病因之一。控制NAB是治療GERD的措施之一。
（2）NAB對胃、十二指腸酸相關性疾病的影響
功能性消化不良（FD）、幽門螺桿菌感染、消化性潰瘍（PU）和上消化道出血為胃、十二指腸酸相關性疾病中的主要疾病。NAB對FD的影響較小；對PU，影響PU及其臨床癥狀的出現、臨床癥狀的轉歸、潰瘍愈合效果和時間；直接影響幽門螺桿菌根除中抗生素的療效，幽門螺桿菌根除率，幽門螺桿菌相關性疾病的復發率；直接影響上消化道出血治療的止血時間、止血率、臨床癥狀的緩解。
4. NAB 的治療對策
由于目前還不清楚NAB 的發生機制，因此臨床至今仍沒有理想的治療方法。抑酸治療仍是臨床首選的治療對策，主要通過加大PPI 劑量，選擇半衰期較長的PPI，調整PPI 給藥方式，睡前加服H2RA，同時患者注意改變飲食習慣等。
（1）加大PPI 給藥劑量
NAB 的發生率與PPI 劑量大小具有相關性，PPI 劑量增加，抑酸效應增強，從而使胃液pH ＜4.0的時間減少。研究表明，埃索美拉唑的抑酸效果呈時間一劑量依賴性。Shimatani 等對比幽門螺桿菌的癥狀了雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑三種藥物的劑量與抑酸效應，發現奧美拉唑組和蘭索拉唑組pH ＞ 4.0的時間百分比與劑量呈正相關，而雷貝拉唑組的抑酸效應與劑量大小沒有相關性。但也發現這三種藥物都不能使胃內24h pH＞4.0的時間比超過83.3%。說明雖然PPI 劑量加大抑酸效應增強，但仍不能避免NAB 的發生。
（2）選擇半衰期較長的新一代PPI 新一代PPI( 雷貝拉唑、埃索美拉唑) 在不同程度上克服了第1 代PPI 的某些缺陷，其抑酸效果好、抑酸作用起效快、晝夜均可維持較高的抑酸水平，個體差異小等。埃索美拉唑是第一個S 異構體PPI，首過效應較低，主要以CYP 3A4 酶途徑代謝，受CYP 2C19酶影響小，代謝速率很慢，半衰期延長為2h 以上，其生物利用度和血漿濃度均較奧美拉唑高。雷貝拉唑經非酶途徑代謝，基本不受CYP 2C19 影響，是部分可逆的H++K+－ATP酶抑制劑，結合靶點多，較其幽門螺桿菌的癥狀他PPI 作用更快、更持久、抑酸強度更強。
（3）調整PPI 給藥方式NAB 出現的時間與PPI 的給藥方式有關，晨服者一般出現在22:00 ~ 6:00，而早、晚餐前服用則一般發生在1:00 ～ 4:00。PPI 給藥時間的不同也對其抑酸作用有明顯的影響。例如，奧美拉唑( 20 mg) 晨起服用，胃內pH＞3.0的時間約為14h，而同樣的劑量在夜間服用，達到同樣水平的時間只有9h。第2 代PPI 雖然較第1代PPI抑酸作用更快、更持久、強度更強，但臨床上單次服用時NAB 仍有較高的發生率。并且NAB 和PPI 的用藥次數相關，奧美拉唑每日2次比每日1次者NAB顯著減少； 同樣埃索美拉唑20mg 每日2次比40mg 每日1次，雷貝拉唑10mg 每日2 次比20mg 每日1 次均可有效地減少NAB 的發生率。
同時因為只有在食物刺激下，質子泵被激活時，PPI才能發揮最大的抑酸作用，因此PPI必須在餐前15~60min服用才能更好地控制胃酸分泌。如果每日2次服用，服用時間應在早、晚餐前。
（4）PPI 聯合H2受體拮抗劑在應用PPI 的基礎上，睡前加服小劑量的H2RA，通過與PPI 抑酸途徑不同的H2受體拮抗作用，在不同環節同時抑酸，從而降低NAB的發生率。其機理為生理性酸分泌具有24h的固定模式，在夜間呈逐漸上升趨勢，午夜達到頂峰。H2RA不受肝藥酶代謝的影響，半衰期較PPI長；而且組胺對胃的夜間基礎酸分泌起主要作用，因此H2RA夜間抑酸的作用比白天強。建議H2RA采取間歇性或按需給藥方式，以防止長期使用而產生耐藥性。
（5）調整生活習慣對于存在NAB的GGERD 患者，一定要注意調整自己的生活方式，如睡前2~3h要避免飽餐。反流多發生在睡眠期前1~1.5h，空腹睡眠可使夜間酸反流的發生減少。此外，左側臥位睡眠較右側臥位或平臥位能減少反流發生的頻率。研究表明，高脂飲食或夜間飲酒的患者易發生NAB。因此，在服用PPI 時要禁止高脂飲食和飲酒。目前認為，胃排空延遲也與PPI 的治療失敗有一定關系，因此，合并糖尿病胃輕癱的患者應用PPI 進行抑酸治療時，要注意是否有NAB的發生。并且如果患者的精神異常，如焦慮、緊張和抑郁等，也會影響PPI 的治療效果，因此患者一定要保持良好精神狀態，以樂觀、平和的心態面對疾病。
綜上所述，PPI 的不同給藥方式根據其抑酸效果，由弱至強可分為以下4 種：PPI，每日1 次；PPI晨起1次，睡前加服H2RA；PPI，每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加服H2RA。
NAB自從被定義以來其臨床意義就存在很大的爭議，對上消化道酸相關病的影響機制尚未明確，影響因素多，對具體上消化道酸相關病的影響差別較大，需要進一步提高對此現象的認識和處理。
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標簽： #幽門螺桿菌的癥狀