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12月18日甘肅省名中醫王海東教授針刀醫學親傳弟子班
培訓時間：2021年12月18-12月25日（星期五報道）
培訓地點：甘肅省中醫院風濕骨病科
大承氣湯
【歌訣】
大黃四兩樸半斤，枳五硝三急下云，
枳樸先熬黃后入，去滓硝入火微熏。
【 方劑名】大承氣湯，出自《傷寒論》。
【 組成】 大黃四兩(酒洗)12克、 厚樸八兩(去皮，炙)24克、 枳實五枚(12克)、芒硝三合(6克)。
【 用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。現代用法：用水適量，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。
【 功效】峻下熱結。
【 主治】
1.陽明腑實證：大便秘結不通，矢氣頻轉，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按，日晡潮熱，手足濺然汗出，譫語，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。
2.熱結旁流下利清水，色純青而臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。
3.熱厥、痙病和狂證而見有里熱實證者。
【 方解】本方證為傷寒邪傳陽明化熱，腸熱津傷，燥屎內結，腑氣不通所致。實熱內結，腑氣不通，故見大便秘結不通，矢氣頻轉，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按；四肢稟氣于陽明，陽明經氣旺于申酉時，里熱熾盛，蒸騰于外，故日晡潮熱，手足濺然汗出；濁氣上攻，擾亂神明，則譫語；舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實，均為熱盛傷津，燥屎內結之象。前人將陽明腑實證歸納為“痞、滿、燥、實”四種：“痞”指自覺胸脘有痞塞壓重感；“滿”指脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”指腸有燥屎，干結不下；“實”指腹痛拒按，大便不通。總之，本證為熱邪與燥屎內結于腸胃，里熱熾盛。治宜釜底抽薪，急下存陰。
方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，且生用并后下，蕩滌之力更銳，治“實”而為君藥。然大黃雖長于蕩滌實熱，但無軟堅之力，故配以芒硝，咸寒潤降，軟堅潤燥，以攻燥結，治“燥”為臣藥。二藥相須為用，以增峻下熱結之力。燥屎內結，腑氣不通，故用厚樸寬腸下氣，化滯除脹以治“滿”；枳實行氣消積以治“痞”，二藥既可調暢氣機而除痞滿，以消無形之氣滯，又可助硝、黃之蕩滌之力，共為佐使藥。四藥相配，瀉下與行氣并用，則痞、滿、燥、實俱去，起到急下存陰的作用。
熱結旁流：是陽明腑實證的一種假象。其因是由里熱熾盛，燥屎結于腸中欲排不能，以致少量糞水從旁流出所致。此時，雖下利稀水，色純青而臭穢，但仍臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。其下利稀水為假象，本質仍為“熱結”，治宜大承氣湯以峻下之，乃為“通因通用”之法。
熱厥：其因是由實熱積滯閉阻，陽遏內郁不達四末，致陽盛格陰，故見四肢厥冷而為熱厥，其厥為假象，熱為本質，治宜大承氣湯以寒下之，乃為“寒因寒用”之法。若實熱內結，熱盛傷津，筋脈失養則癥見抽搐而發為痙病；陽明熱甚，上擾神明，則神昏譫語，發為狂證，治宜大承氣湯以泄之，乃為“釜底抽薪”之法。
【 臨床醫案】
1.用方要點：本方為寒下峻劑，用于里實證，以痞滿燥實四證俱全為辨證要點。
2.現代應用：本方常用于治療單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現高熱，譫語，神昏，驚厥，發狂而見大便不通，苔黃脈實者。
3.腸梗阻：63例急性腸梗阻患者全部采用本方加味配合西醫常規保守治療。治愈標準：①臨床癥狀消失，無腹痛、腹脹，胃管拔除后無惡心、嘔吐，可自行排氣排便；②查體腹部無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音恢復正常；③立位X線腹部檢查無異常發現，腸腔內無積氣積液。結果：保守治療成功55例，占總人數的87.30%；8例最終通過手術治療解除梗阻，占總人數的12.70%。(《遼寧中醫雜志》2007年第1期)
【 現代研究】目前大承氣湯用在腸梗阻臨床治療中十分廣泛，并不斷被推廣應用到外科手術后胃腸功能紊亂。慢性肺源性肝病、膽道蛔蟲癥、兒科疾病、胃切除術后殘留排空延遲癥及食管癌等疾病治療中。臨床報道本方可用于狂躁癥、消化不艮致馥脹、中風后便秘、外敷防治術后早期粘連性腸梗、灌腸治療中樞性高熱等里實熱證。
現代藥理研究證明，大承氣湯及其制劑除了具有調節胃腸激素分泌，促進胃腸運動通便的作用，還有顯著的抑制血清內毒素、降低炎性細胞因子、解熱、抗感染、抗炎、提高機體免疫力的作用。
【 使用注意】凡氣虛陰虧，燥結不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應慎用。本方作用峻猛，應中病即止，切勿過劑。
【 附注】
1.小承氣湯(《傷寒論》)：大黃四兩，酒洗(12克)、厚樸二兩，去皮，炙(6克)、枳實三枚大者，炙(9克)。水煎分兩次溫服。初服得下，則停服，不下者，則盡飲之。功效：輕下熱結。主治：陽明腑實輕證。癥見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。
2.調胃承氣湯(《傷寒論》)酒大黃12克、 炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黃、 甘草，煎成去渣，內芒硝，微火煮一二沸，一次溫服之。功效：緩下熱結。主治：陽明腸胃燥熱。癥見大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或腹中脹滿，舌苔正黃，脈滑數；或以及腸胃積熱而致發斑，口齒咽喉腫痛等。
【 功用鑒別】大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯俗稱“三承氣湯”。三方均有大黃，均能寒下熱結，主治陽明腑實證。其中，大承氣湯中硝、黃同用，大黃生用且后下，又加枳、樸，瀉下之力最強，能峻下熱結，主治陽明腑實重證，以痞、滿、燥、實俱全為主；小承氣湯中去芒硝，并減枳、樸用量，且三藥同煎，瀉下之力較輕，能輕下熱結，主治陽明腑實之輕證，以痞、滿、實而不燥為主；調胃承氣湯中去枳、樸，加甘草與大黃同煎，瀉下之力和緩，能緩下熱結，主治陽明腑實證以燥、實而無痞、滿者為主。
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